美國人為何抵制醫改 民間強烈反彈出乎白宮預料

美國人為何抵制醫改 民間強烈反彈出乎白宮預料
龔小夏
2011年04月07日14:32
來源：中國新聞網

　　奧巴馬的醫改法案將美國朝福利國家推進了一步，但是來自社會各方面的強烈反彈或許會使這種進一步最終變為退兩步。在其他國家裡面，政府的介入也許被認為是負責任的表現，在美國卻被看作是政府對人民予取予奪的象征

　　奧巴馬曾經很驕傲，自己推行的醫改將使美國進入一個人人都有醫療保險的新時代。這個法案全名為《病人保護與低價醫法案》，但是美國人卻習慣叫它“奧巴馬的醫改”(Obamacare)。因為這是奧巴馬上台之后整個工作的重心，也被視為他執政后的最大成就。

　　面對不少人表示的懷疑態度，當時民主黨籍的眾議院議長佩洛西宣稱，新法案的內容一旦被人民了解，就會獲得廣泛的支持。

　　今年3月30日，這個醫改法案剛剛慶祝了一歲的生日。在剛剛通過的時候，大約有55%的美國選民要求廢除該法案，而一年之后，這個數字還稍微有所上升。也就是說，反對醫改的人在了解法案內容之后並沒有被說服。

　　在去年11月的中期大選中，民主黨在下院失去了63個席位，使得共和黨一下子變成了掌握241個席位的多數黨。許多共和黨人在競選的時候，信誓旦旦地宣稱要推翻醫改法案，令醫改成為在選舉中遭到攻擊最多的目標之一。從某種程度上可以說，醫改法案改變了2008年以來的美國政治地圖。

　　為什麼一項看上去旨在推動社會改造與人民福祉的法案會遭到如此強烈的抵制？在醫改法案通過一周年之際，所有這些問題的答案已經呈現了雛形。

　　州權的挑戰

　　2010年3月30日，弗吉尼亞州的總檢察長——州內除了州長與副州長之外的第三號人物——坎.庫奇納裡在首府裡士滿的辦公室中緊緊地盯著電視新聞。奧巴馬剛剛放下簽署醫改法案的筆，整個簽字儀式還沒有結束，庫奇納裡拿起准備好的文件夾，連走帶跑地到了街對面的聯邦法庭，遞上了弗吉尼亞州政府控告聯邦政府醫改法案的訴狀，成為最早就醫改法案控告聯邦的州政府。在他之后，有27個州的政府陸續跟上，通過不同的途徑將奧巴馬醫改告上了法庭。

　　當庫奇納裡向《中國新聞周刊》描述這番情形的時候，他眼睛裡閃著興奮的光芒。“那是我作為弗吉尼亞人感到最驕傲的一刻！”

　　弗吉尼亞州走在最前面事出有因。在美國各個州裡面，隻有弗吉尼亞與新澤西兩個州是在總統選舉之后的第二年來進行州長與州議會選舉的。也就是說，通過這兩個州在單年份中的選舉結果，能夠判斷執政了一年的新總統是否能夠得到選民的普遍支持。

　　弗吉尼亞州在2008年大選時，奧巴馬得票超過對手百分之七，新澤西更超過了百分之十五。所以，2009年的州內選舉，成為剛剛執政一年的奧巴馬政府是否獲得民眾支持的試金石。結果是，這兩個州的州長席位都被共和黨人拿下。

　　2009年1月弗吉尼亞的共和黨人上台之后，2月份就在議會中以大比例票數通過一項法律，規定任何聯邦或者地方的機構都無權強迫本州居民購買醫療保險。因此，當聯邦醫改法案在3月份通過並由總統簽署成為法律之后，這個醫改法案就違反了弗吉尼亞州的法律。庫奇納裡正是根據本州的法律去控告聯邦政府的。

　　他說，當年宗主國的英國國王喬治三世無權強迫殖民地的人民購買茶葉，今天的聯邦政府也無權強迫公民購買醫保。

　　同一時刻，有13個州的總檢察長聯合起來，到法院去控告聯邦政府的醫改法案違反州權。他們指出，由於醫改中一部分經費要由州政府來支付，而憲法隻給予聯邦政府以規范州際貿易的權力，而不得干涉州內的經濟事務，所以醫改法案屬於違憲。很快，其他的一些州也開始加入了聯合訴訟。到現在為止，50個州裡面有28個參與了訴訟。

　　不僅如此，由於2010年中期選舉中共和黨在州議會一級獲得大勝，有19個州議會由民主黨倒向共和黨，因此不少州議會也在按照弗吉尼亞的榜樣進行立法。29個州正在試圖或是引進新的法律或是修改州憲法來對抗醫改法案。

　　到2011年3月底，上述的各項訴訟還在緊張地進行。針對弗吉尼亞的訴訟，聯邦政府要求法庭不受理，指出憲法規定聯邦有征稅與開支的權力。2010年12月13日，負責審理案件的聯邦法官亨利.哈德遜裁決，弗吉尼亞州有權訴聯邦政府。

　　目前，庫奇納裡正在爭取將案件直接打上最高法院，爭取憲法裁決。由佛羅裡達牽頭的各州聯合訴訟在2011年1月31日也獲得了來自法院類似的裁決。文森法官在判決中指出，醫改法案的確違反了美國憲法。當然，聯邦政府的律師也會一直上訴。最終，醫改法案是否違憲，將由美國最高法院的9位大法官來裁決。

　　魔鬼都在細節上

　　醫改法案是份非常復雜的法律文件，總共有2400多頁，包含著由律師和國會助理們撰寫的涉及各方面的條文，就連醫療立法方面的專家也往往搞不清楚。有的分析家在失望之余，在電視上將印好的法案往電視鏡頭面前一摔，讓國會議員們自己出面解釋。

　　當然，國會535人，除了極個別認真的人和有專長的人之外，大概沒有誰在投票之前看過這個法案。當時國會有16位醫生出身的議員，11位共和黨5位民主黨，就連他們也沒有搞清楚，更不用說那些沒有專業知識的人了。

　　這份醫改法案從開始到完成，用了8年的時間。其內容大概有這樣一些：保險公司必須在全國范圍內對同一年齡與性別的群體提供同樣金額的保險，不得根據投保者的身體狀況來調整。也就是說，健康的人和有病的人都繳納同樣的保險費﹔收入在貧困線133%之下的人由政府來承擔醫療保險費用。對貧困線收入400%以下的家庭提供保險補助﹔法律會對保險計劃的細節作出規定，包括要支付什麼樣的藥物、手術、檢查，等等。

　　除此之外，法案中還有一些增加政府補貼、鼓勵公司與個人購買醫療保險的條文。為了保証上述各條能夠執行，醫改法案對各種具體細節都作出了規定，並且制定了一系列的懲罰措施。美國人愛說“魔鬼都在細節上”，正是因為各種細節，法案最后才弄成了迷魂陣般的2400多頁。

　　在未來的10年中，醫改法案需要額外增加的開支至少是4092億美元。如此龐大支出，經費從哪裡來總是最關鍵的問題。而政府除了增加稅收與大量借貸之外，並沒有更好的開源妙方。

　　每個人都知道，所有的政府計劃最終的支出總是高於甚至遠遠高於原定的數字，而收入來源卻有可能減少。尤其是各項增稅的數字都是根據對經濟前景比較樂觀的預測來決定的，如果經濟發展出現波動甚至下滑，稅收總額就會減低。那時候，政府或者是隻能依賴借債來維持，或者就不得不向更多的中產階級階層增稅。

　　有趣的是，豁免這條引起了非常大的爭議，因為目前爭取而且得到了豁免的，大多數是支持醫改法案的工會組織，甚至還有幾位民主黨的議員。工會經常會通過談判為自己的成員從雇主那裡爭取較好的福利，高額的醫療保險就是其中最重要的項目之一。很多人便質問：如果這些支持醫改的組織和個人都不願意為醫改付出，為什麼要其他人掏錢包？

　　對人民予取予奪的象征

　　醫改法案出台之后，民間反彈的強烈遠遠出乎白宮和國會的預料。他們原來估計，雖然多數民眾在法案討論期間會像美國人通常習慣的那樣，對政府的各種改革表示懷疑態度，但是在法案通過之后，人們的情緒會平息下來，會發現自己能從新的立法中得到不少好處。最后隻有那些被增了稅的中上層階級不滿意，但是收入20萬以上的人畢竟隻佔人口的少數。

　　民主黨內部一批立場比較保守的議員對此表示懷疑態度，但他們中的多數人幾乎是被議長佩洛西擰著胳膊不情不願地去投下贊成票的。總統和議長對這些議員許願，在2010年的中期大選裡面會全力以赴為他們拉票。不過，還是有34位民主黨眾議員投下了反對票。

　　法案剛剛通過的時候，國會和白宮就接到了全國各地雪片似飛來的抗議信和抗議電話。許多民主黨議員辦公室的電話數天之內被打爆，各地的議員辦公室門前出現了群眾性示威。這些示威與抗議活動又匯入了正在崛起的茶黨運動，導致了美國的政治力量大幅度向右傾斜。

　　反對者誓言，他們將讓那些投票支持醫改的議員在11月份的中期選舉中付出沉重的代價。果然，中期選舉裡面民主黨在下院丟失了63個席位，在隻改選三分之一席位的參院中丟失了6個席位。成為眾議院多數黨的共和黨人，在上台后的第一個月之內便開始了推翻醫改法案的程序。

　　美國這個國家的立國原則，是人民對政府的不信任。當年的移民從舊大陸逃離，來到這裡的目的就是要“離上帝近，離國王遠”。獨立后美國國父們制定的憲法，包含的是一系列對政府權力范圍的限制。政府不應該去插手那些民間社會可以解決的事情，這點認識在美國深入人心，也是反對醫改法案的群眾基礎。

　　有線電視廣播網CNN在法案通過之后進行了大規模的民調，發現56%的人認為“法案讓政府在醫療中介入太多”。在其他國家裡面，政府的介入也許被認為是負責任的表現，在美國卻被看作是政府對人民予取予奪的象征。

　　醫改法案通過之后，不少憲法學者立即指出該法案違憲，理由是政府無權以鼓勵或者懲罰的方式強迫人民購買某項商品。在某些情況下，比如開車，政府可以要求駕駛人買保險，但是這種強制購買是有限人群，如果不願意被強制，可以放棄駕駛。而每個人都有生命權，強迫公民買醫療保險，就是違反了憲法的根本原則。這一說法被廣泛接受，於是“保衛憲法”就成了反醫改示威中最常見的口號之一。

　　中產階級對日益增加的稅收重負也極為擔憂。從過去的經驗中，人們知道政府的社會福利計劃一旦開始，絕大多數情況下隻會不斷擴大而不是收縮，最終的負擔基本上會落到中產階級身上。

　　自從2008年的金融危機以來，美國人越來越意識到自己的國家債台高筑。布什政府7000億美元的救市方案以及奧巴馬政府將近萬億美元的經濟刺激計劃，令政府的債務超過了14萬億，幾乎相等於國內生產總值。政府在各方面大手筆花錢，使得民眾產生了嚴重的危機感。直覺告訴他們，依賴不斷借債來支撐政府開支的模式無法長期持續下去。債務的負擔，最終會落到子孫后代身上。醫改法案中雖然沒有借債這一條，可是政府將為此而設立一大套官僚體系，最終弄不好還是需要靠債務來維持。

　　隨著現代醫療技術的發展、人類壽命的延長，醫療費用的支出也越來越高。如今，醫療已經佔美國國內生產總值的百分之十七。預計在十年內，這個比例會增加到百分之二十。低收入者負擔不起高額的醫療費用，成為世界性的普遍問題。

　　歐洲國家解決這個問題的辦法，是推行大規模的福利制度，由國家通過高稅收來承擔醫療費用。但是，這些年醫療費用成為各個福利國家沉重的財政負擔，並且在很大程度上成為經濟發展的阻力。而歷來推崇自由資本主義的美國則面臨著是要否走福利國家路線的選擇。醫改法案將美國朝福利國家推進了一步，但是來自社會各方面的強烈反彈或許會使這種進一步最終變為退兩步。
http://world.people.com.cn/BIG5/14333994.html

醫改法案：奧巴馬的政治豪賭？ 誰獲益誰埋單？